Ficha de SaludJorge Rodriguez2020-06-24T14:19:59+00:00 Order Number Nombre y Apellido * Edad * Fecha de Nacimiento * Sexo Masculino Femenino Nombre de los Padres o Tutores Relacion Dirección Correo Electronico Tel. Celular: Tel. Oficina: Tel . Residencial: Lugar de Trabajo: Dirección En caso de Emergencia Relacion Lugar de Trabajo: Tel. Celular: Tel. Oficina: Tel . Residencial: Historial Medico Frecuente infección de oídos Enfermedad / Defecto Cardíaco Convulsiones Varicela Diabetes Desorden de coagulación/hemorragia Mononucleosis Sarampión Papera Hipertensión Rubeola Marque las que Apliquen Alergias Rinitis Alérgica Estacional Picaduras de insectos Alergia a Alimentos Penicilina Otras alergias a medicamentos Marque las que Apliquen Favor listar las a lergias o sensibilidades: Lesiones/heridas serias: Otras Enfermedades: Operaciones: Enfermedades Crónicas o recurrentes: Nombre del Dentista: Nombre del Pediatra ¿El niño(a) puede realizar todo tipo de actividades? Telefono Telefono ¿Cuales no? Favor enviarnos una copia del registro de vacunación.
